Olá pessoal…

Voltei para falar um pouquinho do diabetes (I e II). O meu objetivo não é falar de forma médica e sim do tratamento do paciente enquanto pessoal, dos familiares que podem ser portadores e ajudantes do processo interativo entre entender o que é a doença e como ajudar o paciente no tratamento e alguns casos clínicos que acompanho.

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O acompanhamento psicológico de pacientes e familiares é fundamental para os bons resultados no controle da diabetes.

Diabetes tipo I – De acordo com a sociedade Brasileira de Diabetes, Diabetes tipo 1 – É também conhecido como diabetes insulinodependente, diabetes infanto-juvenil e diabetes imunomediado. Neste tipo de diabetes a produção de insulina do pâncreas é insuficiente pois suas células sofrem o que chamamos de destruição autoimune. Os portadores de diabetes tipo 1 necessitam injeções diárias de insulina para manterem a glicose no sangue em valores normais. Há risco de vida se as doses de insulina não são dadas diariamente. O diabetes tipo 1 embora ocorra em qualquer idade é mais comum em crianças, adolescentes ou adultos jovens.

Tipos de Tratamentos: De acordo com a matéria apresentada pelo jornal Folha de São Paulo, dia 27/06/2011, com o tema: Tratamentos do diabetes tipo 1, O diabético tipo 1 produz pouca ou nenhuma insulina, por isso seu tratamento se baseia na aplicação de insulina por injeções subcutâneas com seringa, caneta de aplicação ou bomba de infusão contínua (com um cateter com uma cânula que vai injetando a insulina aos poucos no corpo).

A glicemia de jejum considerada normal é 100 mg/dl, até 126 mg/dl ela está alterada e acima de 126mg/dl há o diagnóstico de diabetes.

Segundo a Associação Americana de Diabetes (Ada, sigla em inglês) a insulina é necessária em duas situações: Basal: nos momentos de jejum, quando o fígado produz glicose e as células do corpo precisam retirar essa glicose da corrente sanguínea para gerar energia, para isso o corpo de uma pessoa sem diabetes libera constantemente pequenas quantidades de insulina para cobrir essa necessidade do corpo. Bolus: quando o alimento é ingerido, um sinal indica ao pâncreas a quantidade de insulina que deve ser produzida. Em um organismo normal, essa insulina produzida manterá a glicemia normal; na pessoa com diabetes, a insulina externa deve fazer esse papel.

Geralmente a quantidade de insulina de bolus é calculada pela quantidade de carboidratos ingeridos (presente em massas, grãos, doces etc.). (veja mais sobre a alimentação do diabético) Existem diversos tipos de insulinas que são diferenciadas pelo tempo de ação e pelo tempo que demoram para apresentar seu pico de ação (momento de ação máxima).

A insulina para a aplicação é medida em unidades e cada ml de insulina no Brasil tem 100 unidades (essa medida pode ser diferente em outros países, mas há um movimento pela padronização da medida).

As insulinas mais antigas são as chamadas insulinas humanas, que têm composição semelhante a da insulina encontrada no corpo. Essas são as únicas fornecidas pelo SUS na farmácia popular e nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) espalhadas pelo país.

As insulinas humanas existentes no Brasil são: Insulina NPH: insulina basal que possui um pico de ação grande, podendo ser usada para o bolus também. Ela começa a agir de duas a quatro horas após a aplicação, tem o pico de ação entre quatro e 10 horas e para de agir entre 14h e 18h depois de aplicada.

Esta insulina deve ser misturada antes da aplicação com movimentos lentos de giro do vidro conforme indicado na bula. O grupo inglês de pesquisa (que mantém um curso para diabéticos do tipo 1 aprenderem a manter a glicemia sob controle com maior liberdade alimentar) Dafne (Dose Adjustment For Normal Eating, “ajuste de dose para uma alimentação normal” em tradução livre) afirma que o tratamento com insulina NPH tem mostrado melhores resultados do que com as insulinas ultra lentas.

Insulina regular (insulina humana de ação rápida): é uma insulina utilizada para o bolus. Tem ação mais rápida que a da NPH e dura menos tempo no organismo. Age em meia hora, e, por isso, permite um pico de glicemia se for aplicada junto com a refeição, por isso ela geralmente é aplicada de meia hora a uma hora antes. Esta insulina foi substituída pelas ultrarrápidas que agem mais rápido e duram menos tempo no corpo, diminuindo a possibilidade de hipoglicemias depois da digestão do alimento. Ela começa a agir entre 30 e 60 minutos depois de aplicada, tem seu pico de ação entre duas e três horas e para de agir entre cinco e oito horas depois de sua aplicação.

As insulinas mais modernas são chamadas de análogos de insulina por terem modificações nas fórmulas químicas que geram mudanças no período de ação.

Os análogos de insulina existentes têm ação ultrarrápida e ultralenta, são elas: Insulina glargina (lantus com ação ultra-lenta): utilizada como insulina basal, ela começa agir em duas horas, não tem pico de ação e dura aproximadamente 24 horas.

É geralmente utilizada uma vez por dia, mas pode ser aplicada duas vezes com indicação médica. Insulina detemir (levemir com ação ultra-lenta): utilizada como insulina basal, ela começa agir em duas horas, não tem pico de ação e dura aproximadamente 24 horas.

Apesar de teoricamente durar 24 horas, essa insulina mostrou melhores resultados em diabéticos tipo 1 quando aplicada duas vezes por dia.

Insulina glulisina (apidra com ação ultrarrápida): essa insulina é utilizada para cobrir o bolus e tem ação ultrarrápida para evitar os picos glicêmicos, mas não causar hipoglicemias depois de o alimento ser digerido. Ela começa a agir entre 10 e 15 minutos depois da aplicação, tem seu pico de ação entre 30 e 60 minutos e para de agir entre quatro e cinco horas depois de ser aplicada.

Insulina asparte (novorapid com ação ultrarrápida): essa insulina é utilizada para cobrir o bolus e tem ação ultrarrápida para evitar os picos glicêmicos, mas não causar hipoglicemias depois de o alimento ser digerido. Ela começa a agir em menos de 15 minutos depois da aplicação, tem seu pico de ação entre 30 e 90 minutos e para de agir entre quatro e seis horas depois de ser aplicada. Insulina lispro (humalog com ação ultrarrápida): essa insulina é utilizada para cobrir o bolus e tem ação ultrarrápida para evitar os picos glicêmicos, mas não causar hipoglicemias depois de o alimento ser digerido. Ela começa a agir em menos de 15 minutos depois da aplicação, tem seu pico de ação entre 30 e 90 minutos e para de agir entre quatro e cinco horas depois de ser aplicada.

Os métodos de aplicação de insulina são a aplicação com seringas e canetas e a aplicação contínua com bomba de insulina.

Bomba de infusão contínua: A bomba de insulina é a que mais se aproxima do funcionamento normal do corpo humano, pois utiliza insulina ultrarrápida (demora em média 15 minutos para agir), aplicada em pequenas quantidades continuamente para cobrir a necessidade basal. Durante as refeições, o usuário da bomba programa a aplicação do bolus baseado na quantidade de carboidratos que consumir (consultando tabelas disponíveis) e em quanto de insulina seu médico receitou para aquela quantidade de carboidrato (geralmente se inicia o tratamento com uma unidade de insulina para cada 15 g de carboidratos consumidos, a quantidade é ajustada com o tempo através das medições de glicemia duas horas após a refeição).

O usuário de bomba de insulina não tem opção de tratamento a não ser o de múltiplas medições e contagem de carboidratos das refeições. Aplicações de insulina com seringas: para a aplicação com as seringas é necessário carregar um vidro e a seringa.

As agulhas de seringa são maiores (em largura) do que as de caneta, mas já são muito menores do que eram no início dos tratamentos insulínicos. A seringa ainda é preferida por medo de imprecisões na caneta, pelo menor preço dos vidros de 10 ml que só podem ser utilizados com seringa e por costume.

Além disso, na maioria dos municípios brasileiros a seringa é fornecida gratuitamente aos diabéticos, já as agulhas para caneta são distribuídas em poucas cidades.

Aplicações de insulina com canetas: a caneta de insulina foi desenvolvida para dar mais conforto e portabilidade para as aplicações de insulina, que antes eram feitas por seringas. Além disso, ela é mais discreta para aqueles que não gostam de expor a doença.

Os vidros de caneta no Brasil são de 3 ml, geralmente custam mais caro que os vidros de 10 ml para seringa, e cada laboratório possui um tipo de caneta e vidro próprios, dificultando o uso da caneta de um com a insulina de outro. O vidro é inserido na caneta e fica dentro dela até acabar.

As agulhas de aplicação, que devem ser trocadas a cada aplicação, têm menor espessura do que as agulhas das seringas, e alguns modelos são também mais curtos. O comprimento da agulha deve ser escolhido pela espessura da camada de gordura, os mais gordos utilizam agulhas mais longas.

A dosagem na caneta é feita por meio de um dosador, geralmente uma peça que gira mostrando as unidades de uma em uma. Alguns modelos medem as doses de meia em meia unidade (útil para crianças ou pessoas muito sensíveis à insulina) ou de duas em duas unidades. Aqueles que utilizam seringas e canetas para a aplicação de insulina podem fazer uma variedade de tratamentos combinando as insulinas basais (NPH, glargina e detemir) e as insulinas de bolus (regular, glulisina, asparte e lispro).

Além disso, existem insulinas que já são misturas de quantidades pré-estabelecidas de duas insulinas, uma basal e outra de bolus para que seja feita apenas uma aplicação, elas devem ser mexidas com movimentos de rodar o vidro ou a caneta entre as mãos para misturar. Em todos os tratamentos, o diabético deve ficar atento ao tempo de ação da insulina (para saber quantas e quais insulinas estão agindo no corpo), ao início da ação e aos picos de ação.

Os tratamentos, em geral, se dividem em dois tipos: Doses fixas: neste tratamento, o médico define doses fixas e horários para a aplicação da insulina. Desta forma, o diabético deve comer sempre no mesmo horário e mais ou menos a mesma quantidade de carboidratos. Caso atrase a refeição ou coma menos, ele pode ter hipoglicemia. Se comer mais ou fora do horário, a glicemia vai se elevar. Ele é mais indicado para aqueles que têm dificuldades para fazer a contagem dos carboidratos dos alimentos (para o cálculo da insulina) e para os mais disciplinados na alimentação. É útil também para os pacientes que se tratam com as insulinas humanas, de duração mais longa e picos de ação, que podem ser aplicadas menos vezes por dia. Múltiplas aplicações com doses flexíveis: permite mais liberdade alimentar, já que é utilizada uma insulina basal, e uma insulina bolus (normalmente ultrarrápida).

Durante as refeições é calculada a quantidade de carboidratos ingeridos e a insulina correspondente. Essa correspondência é feita pelo médico, mas a dose é ajustada pelas medições que o paciente fornece, sendo essencial fazer múltiplas medições diárias, incluindo antes de todas as refeições e duas horas depois destas. Desta forma, a alimentação é bem mais livre, pode-se comer de tudo, com exceção de bebidas com açúcar, pois elas elevam a glicemia muito rapidamente, não dando tempo para a insulina agir.

A insulina basal é geralmente uma das duas insulinas de ação ultralenta, mas pode ser feita com a insulina NPH. Segundo a endocrinologista Denise Reis Franco, diretora da Associação de Diabetes Juvenil (ADJ), hoje em dia se utiliza a insulina NPH em tratamentos com mais aplicações diárias (três ou quatro), distribuindo os picos de ação durante o dia e aplicando doses menores para diminuir o risco de hipoglicemia. Segundo pesquisas do grupo de pesquisa Inglês Dafne o tratamento com insulina NPH tem mostrado melhores resultados do que com as insulinas ultralentas.

Medições: O tratamento insulínico requer um grande cuidado para diagnosticar o aumento e a diminuição exagerada da glicose no sangue. É importante que os diabéticos tipo 1 tenham um medidor chamado glicosímetro, que pode calcular a glicemia pela medição de uma gota de sangue tirada da ponta do dedo.

Na maioria das cidades do Brasil o glicosímetro, as tiras de medição e as lancetas para furar o dedo para tirar o sangue são fornecidos gratuitamente pelas prefeituras nas UBS (com verba da prefeitura, dos estado e do governo federal).

As tiras de medição são descartáveis e costumam ser mais caras que o próprio aparelho. Para os tratamentos mais intensivos (bomba de insulina e o de doses flexíveis), é preciso medir antes de todas as refeições e duas horas depois delas, pelo menos no início do tratamento para ajustar a dose.

As metas de glicemia (taxa que a pessoa deve tentar alcançar) são individualizadas utilizando como base os padrões gerais. Para todos os tratamentos é importante fazer a medição da glicemia de jejum e no momento em que sentir qualquer mal estar, quando fizer exercícios ou quando ingerir um alimento que não faz parte da dieta habitual. Quem não faz o tratamento intensivo pode se beneficiar das medições antes e duas horas depois das refeições para fazer um ajuste mais preciso das doses de insulina.

Os valores da glicemia devem ser levados para o médico, que irá analisar os dados para prescrever o tratamento. Os médicos, em geral, solicitam ao paciente que faça um diário para anotar tudo o que comeu (ou pelo menos quanto de carboidrato comeu), quantidade e qual insulina aplicou e as medições que fez, além de outros aspectos que achar relevante como estresse e exercícios físicos. Este diário vai auxiliar o endocrinologista a adaptar o tratamento à vida do paciente, facilitando o controle da glicemia.

Com a medição constante é possível também corrigir a glicemia com a insulina ultrarrápida, caso ela esteja muito alta. Para isso, é importante que a pessoa saiba quais insulinas estão agindo para ter certeza de que nenhuma delas vai ter um pico de ação que corrigiria a glicemia alterada, pois se a correção for feita duas vezes pode causar uma queda na glicemia. Por este motivo a medida após a ingestão do alimento é de duas horas de intervalo, o que dá tempo para a insulina rápida aplicada na refeição surtir efeito. Fontes: Ministério da Saúde, International Diabetes Federation (IDF), Denise Reis Franco (endocrinologista diretora da Associação de Diabetes Juvenil – ADJ), Maristela Bassi (nutricionista da ADJ), Saulo Cavalcanti (endocrinologista presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD), João Eduardo Nunes Salles (endocrinologista e professor da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo), American Diabetes Association, Associação Nacional de Assistência ao Diabético (Anad) http://noticias.uol.com.br/ciencia/ultimas-noticias/redacao/2011/06/27/tratamentos-do-diabetes-tipo-1.htm

Diabetes tipo II – Diabetes tipo 2 – É também chamado de diabetes não insulinodependente ou diabetes do adulto e corresponde a 90% dos casos de diabetes. Ocorre geralmente em pessoas obesas com mais de 40 anos de idade embora na atualidade se vê com maior frequência em jovens , em virtude de maus hábitos alimentares, sedentarismo e stress da vida urbana.

Neste tipo de diabetes encontra-se a presença de insulina porém sua ação é dificultada pela obesidade, o que é conhecido como resistência insulínica, uma das causas de HIPERGLICEMIA. Por ser pouco sintomático o diabetes na maioria das vezes permanece por muitos anos sem diagnóstico e sem tratamento o que favorece a ocorrência de suas complicações no coração e no cérebro. De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes.

Tipos de tratamentos: De acordo com a matéria apresentada pelo jornal Folha de São Paulo, dia 27/06/2011, com o tema: Tratamentos do diabetes tipo 2, No diabetes tipo 2 a produção de insulina é geralmente normal, mas o organismo não consegue utilizá-la, elevando os níveis de glicose no sangue.

Sua incidência é mais comum em pessoas com mais de 40 anos, em sua maioria acima do peso ou obesos, mas vem aumentando nos indivíduos mais jovens, e está intimamente ligado aos hábitos de vida. É comum que os indivíduos com diabetes tenham peso acima do ideal, colesterol alto e pressão alta, mas existem exceções. Segundo Salles, o tipo 2 corresponde a 90% dos casos de diabetes.

Nesse tipo de diabetes a insulina produzida pelo corpo é normal (com exceção de raros casos em que a insulina produzida é defeituosa), mas os receptores da insulina são defeituosos ou em número insuficiente, eles são os responsáveis por levar o sinal para a abertura da entrada de glicose na célula.

No início da doença o pâncreas ainda consegue produzir mais insulina para superar a resistência das células, mas com o tempo a insulina passa a não ser suficiente para manter a glicose sanguínea em níveis normais, por isso o aumento da glicemia sanguínea é gradual, o paciente pode ter a doença por anos sem perceber.

A glicemia de jejum considerada normal é 100 mg/dl, até 126 mg/dl ela está alterada e acima de 126mg/dl há o diagnóstico de diabetes.

Não se sabe por que, mas após anos de diabetes tipo 2 o pâncreas diminui a quantidade de insulina produzida (que no início é até maior do que a de uma indivíduo normal) sendo muitas vezes necessária a aplicação de insulina para complementar a que é produzida pelo pâncreas nos estágios mais avançados da doença.

Em diabéticos obesos, a diminuição ponderal se mostrou eficiente no controle da glicemia, muitas vezes fazendo com que o paciente não necessite mais de outros tratamentos. Por isso a cirurgia de redução do estômago tem sido utilizada também para “curar” o diabetes em indivíduos obesos, mas só o fato de ter diabetes não significa que esta cirurgia seja indicada, outros fatores precisam ser avaliados pelo médico.

Os tratamentos para esse tipo de diabetes vão desde dieta e exercício (a perda de peso e os exercícios aumentam a sensibilidade à insulina), até medicamentos orais, injetáveis e insulina (também injetável).

Mas a dieta (veja a relação da diabetes com a alimentação) e os exercícios (entenda o efeito do exercício no corpo do diabético) têm papel fundamental no tratamento desse diabético, mesmo que sejam utilizadas medicações e insulina. Como o diabético tipo 2 tem uma resposta mais lenta para utilizar o carboidrato que foi ingerido, a dieta deve priorizar alimentos que demorem na digestão (chamados alimentos com baixo índice glicêmico, que demoram para virar glicose), de preferência com fibras que retardam o aumento da glicemia.

Este tipo de diabetes não é comum em crianças e jovens, mas, com o aumento da obesidade infantil e juvenil ela está passando a ser diagnosticada em indivíduos cada vez mais novos. Como os sintomas são leves, é recomendável que quem possui histórico familiar de diabetes tipo 2, quem tem mais de 40 anos e quem está acima do peso faça exames preventivos pelo menos uma vez por ano.

Os medicamentos orais para diabetes tipo 2 são classificados pela sua classe terapêutica (remédios que possuem características semelhantes de ação). O médico ira decidir qual medicamento ou combinação de medicamentos pelo resultado dos exames de glicemia de jejum e hemoglobina glicada, além dos hábitos de vida. No caso do tratamento causar muitas hipoglicemias (entenda as hipoglicemias) o médico pode alterar a medicação para melhorar a qualidade de vida do diabético.

Sulfoniuréias: esse tipo de medicamento aumenta secreção de insulina pelo pâncreas. Elas podem causar hipoglicemias pela maior quantidade de insulina circulante no corpo. São exemplos desse tipo de medicamento: glimepirida, glicasida, glipsida e glibenclamida.

Biguanidas: aumentam a sensibilidade à insulina no músculo e nas células de gordura. Os efeitos colaterais mais comuns são o desconforto gástrico e a diarreia, que é proporcional à dose ingerida e costuma diminuir com a continuidade do tratamento. Em pacientes com insuficiência renal, pode causar acidose lática (aumento do ácido lático no corpo). Um exemplo desse tipo de medicamento é a metformina.

Inibidores da alfa-glicosidade: este tipo de medicamento age retardando a absorção dos carboidratos pelo intestino, facilitando o controle da glicemia após a ingestão de alimentos. Os efeitos colaterais mais comuns são diarreia, dor abdominal e flatulência. Eles devem ser tomados no início da refeição e dose deve ser lentamente titulada (aumentando aos poucos) para reduzir os efeitos adversos. Um exemplo desse tipo de medicamento é a acarbose.

Tiazolidinedionas: aumentam a sensibilidade à insulina. Tem como efeitos colaterais a retenção hídrica (inchaço), ganho de peso podem aumentar o risco de fraturas e piorar a Insuficiência cardíaca. Um exemplo desse tipo de medicamento é a rosiglitazona.

Incretinomiméticos (semelhante ao hormônio GLP 1): estes medicamentos imitam a ação do GLP 1 que estimula a produção de insulina, inibe a secreção de glucagon e aumenta a saciedade, mas não são destruídos pela DPP4 como o GLP 1 do corpo. Eles têm a vantagem de estimular a produção de insulina quando a pessoa se alimenta, reduzindo a secreção do glucagon (hormônio que age ao inverso da insulina, ele eleva a glicose no sangue) Essas medicações tem como vantagem não apresentarem maior risco de hipoglicemia e redução de peso. Pode causar mal estar gastrointestinal, pois deixa mais lento o esvaziamento gástrico, por isso também diminui o apetite além da atuação na saciedade, auxiliando a perda de peso. As medicações desse tipo já no mercado nacional são o exenatide e liraglutida.

Inibidores da DPP4 (glipitinas): a enzima DPP-IV inativa o GLP-1 endógeno (produzido pelo corpo) que é degradado em questão de minutos. A inibição dessa enzima aumenta a vida média do GLP-1 para algumas horas, estendendo, assim, sua ação fisiológica. O GLP 1 estimula a produção de insulina, inibe a secreção de glucagon e aumenta a saciedade. Esses medicamentos tem a vantagem não apresentarem como efeito colateral os distúrbios gastrointestinais que os incretinomiméticos, pois reduzem menos a velocidade do esvaziamento gástrico e não causam hipoglicemia, mas possuem pouco efeito no peso corporal. Exemplo desse tipo de medicamento são a sitaglipitina, a vildagliptina, a saxaglipitina e recentente foi aprovada linaglipitina.

Outros secretagogos de Insulina: esses medicamentos aumentam a secreção da insulina, podem causar hipoglicemia, pois a secreção de insulina é aumentada mesmo fora do momento da alimentação. Eles estimulam a secreção pancreática de insulina por um período de uma ou duas horas. Um exemplo desse tipo de medicamento é a repaglinida.

Insulinas: As insulinas utilizadas no tratamento do diabetes tipo 2 são as mesmas do tratamento do diabético tipo 1 (veja como funciona o tratamento insulínico), mas elas podem ser combinadas com a medicação oral pela prescrição do médico.

Fontes: Ministério da Saúde, International Diabetes Federation (IDF), Denise Reis Franco (endocrinologista diretora da Associação de Diabetes Juvenil – ADJ), Maristela Bassi (nutricionista da ADJ), Saulo Cavalcanti (endocrinologista presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD), João Eduardo Nunes Salles (endocrinologista e professor da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo), American Diabetes Association, Associação Nacional de Assistência ao Diabético (Anad)
http://noticias.uol.com.br/ciencia/ultimas-noticias/redacao/2011/06/27/tratamentos-do-diabetes-tipo-2.htm

Locais de Aplicação da Insulina

Acompanhamento emocional de portadores de Diabetes I e II

O acompanhamento psicoterápico é de suma importância, visto que as taxas de glicemia muitas vezes oscilam pelas condições emocionais do paciente. Os cuidados com as dores da alma, com as preocupações, com a depressão que muitas vezes acompanham os portadores da Diabetes e seu familiares fazem com que o descontrole também influa nos cuidados remotos e diários deste paciente.

Desenvolvi dentro da minha atuação clínica quatro protocolos diários para pacientes de diabetes tipo I e II, para que possam acompanhar seus dias, seus momentos e seus números e assim mapear as necessidades de intervenção, seja médica, seja física ou emocional.

Para receber gratuitamente os 4 protocolos, você deverá encaminhar um e-mail para juliana@consultoriapsicologica.com.br com a Mensagem: Quero fazer o meu acompanhamento.

Todos os interessados irão receber por e-mail os protocolos.

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O acompanhamento psicológico de pacientes e familiares é fundamental para os bons resultados no controle da diabetes.